流行病学个案调查表
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1、精品文档流行病学个案调查表编码 （编码规则附后）1 正常的情况1.1 姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名)1.2 性别：男女1.3 民族：汉族其他1.4 出生日期：年月日 (若无详细日期 ,填写实足年龄岁 )1.5 职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员 /保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务 (9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售 /加工野生动物 (20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6 现住址：省市（地、州）县（市、
2、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7 联系方式：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1 发病时间：年月日2.2 就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次注 : 医疗机构级别：（ 1）村卫生室（ 2）乡镇级（ 3）县区级（ 4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4 住院号：2.5 入院诊断：2.6 是否出院：是否 如已出院：2.6.1 出院诊断：2.6.2 出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：痊愈好转恶化死亡2.8 最后转归：痊愈死亡其他.精品文档3 临床表现3.1 首发症状：3.
3、2 全身症状、体征：3.2.1 发热有无最高： 3.2.2 畏寒有无3.2.3 头痛有无3.2.4 乏力有无3.2.5 全身酸痛有无 3.2.6 眼结膜充血有无 3.2.7 皮肤瘀点或瘀斑有无3.2.8 牙龈出血有无 3.2.9 食欲减退轻度厌食无3.2.10 恶心有无3.2.11 呕吐有无3.2.12 呕血有无3.2.13 腹痛有无3.2.14 腹胀有无3.2.15 腹泻有，次 /天无 3.2.16 大便性状血便黑便水样便其他 3.2.17 肾区疼痛有无 3.2.18 淋巴结肿大有无 3.2.18.1 若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3 其他：4 血常规检查序检查日期白细胞血小板中性粒细
4、胞淋巴细胞计计数数（ 109/L ）检验测试单位次 （年/月/日） （ 1099/L）（10 /L）9（10 /L）.精品文档5 流行病学调查5.1发病前 1 个月居住地类型（可多选）：丘陵或山区平原其他_5.2若 5.1 选或，则发病前1 个月是否去过丘陵或山区？是，具体地点（越细越好）否不记得 _5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地是否 5.3.2割草是否 5.3.3打猎是否 5.3.4采茶是否 5.3.5放牧是否 5.3.6采伐是否 5.3.6旅游是 _否 5.3.7其它主要活动 _5.4 发病前 1 个月居住地是否有蜱：有无不知道5.5 发病前 1 个月内是否见过蜱：是否不认识5.6
5、 发病前 2 周内是否被蜱叮咬过：是否不知道5.6.1 若被叮咬过，时间及次数：次数首次被咬时间：年月日末次被咬时间：年月日5.6.2 叮咬部位 (可多选 )：脚腿腹部背部颈部其他5.7 发病前 2 周内有无皮肤破损：有无5.8 发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：是否（跳至5.9）5.8.1 听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9 发病前是否接触过类似病人：是否（跳至5.10） 5.9.1 所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式.精品文档注：接触方式(可多选 )：非间接接触病人血液非间接接触病人分泌物、排泄物救治 /护理同处一室其他（在表中注明）5.10 家中饲
6、养动物情况：是（填下表）否不知道饲养动物种类发病前 2 周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：是否不知道 5.11 发病前两周野生动物接触情况：是（填下表）否不知道动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前 1 个月内家中是否发现过老鼠？有无不知道6 调查小结：7 标本编号（编码规则附后）：7.1 血清标本：7.1.1 急性期血清编号：；7.1.2 恢复期血清编号：；8 实验室检验结果8.1 病毒分离结果：阳性阴性未检测/未收到标本 8.2 核酸检验测试结果：阳性阴性疑似未检测/未收到标本 8.3 血清学检测结果ELASA间接免疫荧光法（IFA ）IgGIgMIgGIgM急性期血清恢复期血清.精品文档注：请在空格中填写： 阳性 阴性 未检测 /未收到标本编码规则：“年份（2 位） -乡镇级地区编码（8 位） -流水号（ 3 位）”。地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如2010 年云南省昆明市五华区沙朗乡的第 12 位调查者的编码为“10-53010220-012”。该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“ J”和“ H ”。如上例调查者的急性期血清编号为J10-53010220-012，恢复期血清编号为H10-53010220-012 。调查人员签名：调查时间：年月日；单位：.
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