Nature呼吁：应对21世纪的大规划盛行病各个学科有必要联合起来
伴跟着快速改动的生态环境、城市化、气候改动、游览业的展开以及软弱的公共卫生体系，盛行病将变得愈加频频，愈加杂乱，愈加难以防备和操控。2019年11月宣布在 Nature 上的一篇长文总述中提出，咱们对盛行病的概念有必要从每次迸发时的危机应对演化为一个预备、应对和康复的归纳循环周期。这是一个将来自国际各地的常识和技术结合起来的时机，特别是处在危险之中和深受影响的社区。这需求整合许多学科，不只包含盛行病学，还包含社会科学、研讨与开发、交际、物流和危机办理。这就需求采纳一种新的办法，来对未来的领导人进行盛行病防备和应对方面的训练。
在1869年《天然》杂志出书榜首期时，人们开端对感染性疾病有了新的知道。William Farr、Ignaz Semmelweis、louis-ren villerm等人的研讨成果现已宣布[1]；John Snow追寻了伦敦霍乱盛行病的源头（此刻Robert Koch还没有别离出引起霍乱的细菌）。盛行病学描绘了人群中疾病的活动形式，查询这些疾病的原因，评价并操控这些疾病的各种测验，已成为100多年来公共卫生应对盛行性盛行症的根底。虽然在技术上取得了巨大的前进和扩展，但盛行症盛行病学（infectious disease epidemiology）的理论和实践仍跟不上21世纪盛行病的性质改动以及应对这些疾病所需的广泛技术。
盛行病学改动理论（epidemiological transition theory）首要注重了人口和社会经济改动对众所周知的可防备的盛行症的影响，以及从感染性疾病向非感染性疾病的改动。可是，很显着，其时的人口改动（由人口增加、快速城市化、森林采伐、游览和交易全球化、气候改动和政治不稳定所驱动）也对感染性疾病的动力学产生了底子的影响，使得感染性疾病的动力学愈加难以猜测。咱们面临这些状况：埃博拉（Ebola）、中东呼吸归纳征（MERS）和尼帕（Nipah）等人畜共患病迸发，耐药菌感染添加和传达，已知病毒前言的生态环境显着改动（例如，伊蚊的规划不断扩大），通过全球相连的高密度城市区域进行大规划传达（特别是埃博拉、登革热、流感和引起严峻急性呼吸归纳征的冠状病毒SARS-CoV）。人口应对这些状况的软弱性有所添加，这些要素和影响互相结合、互相效果，滋长了更为杂乱的盛行病。
虽然与那些对人口健康构成大部分担负的疾病比较，这些盛行病很罕见，但这些盛行病的性质打乱了医疗体系，加重了社区之间的不信赖感，并构成了深远的长时刻的社会经济影响，特别是在中低收入国家。它们不断添加的频率需求引起留意。正如国际卫生安排（World Health Organization，WHO）突发卫生事情规划履行主任所说：“咱们正在进入高影响力盛行病的新阶段...这是一个新的常态，我不盼望这些事情的频率会削减”。
咱们有必要现在就采纳举动，但要采纳不同的举动：需求更广泛的根底与一致，运用多个范畴的常识和技术来加强传统盛行病学和公共卫生应对办法（如表1所示）。这些范畴中的许多范畴长时刻以来都与盛行病防备和应对有关，但咱们现在有必要中止将它们视为艰深的“好东西”，而是应该将它们充沛融入到盛行病的重要规划和应对中。
这将要求全球公共卫生社区作出严峻改动，改动咱们当下应对盛行病的办法，改动咱们防备未来盛行病的办法。这将意味着重塑应对盛行病的全球卫生架构，并改动咱们训练新一代研讨人员和从业人员来应对未来盛行病的办法。
现代研讨文明（往往遭到赞助者行为的影响）要求许多研讨人员专心于各自狭窄的范畴，对转化的注重少于对特定范畴立异的注重。虽然这种孤立的研讨环境在全球卫生方面带来了严峻展开，但它不适合用于盛行病的改动阶段：敏捷演化的高影响力事情将不常常互动的社区、应对者和研讨人员集合在一同。在各自社区内被广泛接受的不同假定、文明和做法，使得在疫情迸发状况下展开协作更具应战性。成功的底子在于尊重和了解各方的奉献。在一个成功整合的归纳办法中，咱们每个人都有必要知道到，咱们的常识和技术仅仅快速扩展的应对计划中的一小部分（如方框1所示）。咱们需求了解研讨的首要趋势，和这些趋势怎么以及何时会影响对盛行病的应对，展开新的研讨以加强咱们运用其它范畴来供给的支撑，并学会在多利益攸关方的状况下展开作业（包含有时候作为要害争辩的一员，提出更好的做法）。
这种办法的中心是处于危险之中的社区和遭到盛行病影响的社区：当地公民是任何疫情的榜首应对者，让他们参加预备和应对活动至关重要。这些社区，含当地和区域卫生当局、国家公共卫生安排和国际安排（包含公共卫生部分以外的许多重要同伴）都有必要支撑这个归纳统筹的办法。特别是，世卫安排可以发挥要害效果，运用其一同的授权，不是去领导预备、应对和康复的方方面面，而是改动其应对计划，促进与其它安排的一体化，并保证自下而上地树立问责制。
在19世纪30年代和40年代，席卷欧洲的霍乱盛行病推进了全球进入“盛行症交际”的新年代。各国知道到感染不会止于边境，因而，多边协作关于维护公民免受致命性盛行病的危害至关重要。19世纪下半叶，细菌理论的展开改动了人们对感染原因的知道，为科学研讨和临床反响供给了根据。科学的知道进一步转化为疫苗和抗生素，并且儿童保健、卫生、清洁水和卫生设施在20世纪变得很遍及。成果，麻疹和腮腺炎等儿童疾病变得罕见，天花终究被根除了，除少数国家外，小儿麻痹症简直被消除了。许多人以为感染性疾病很快就会成为前史。人们常常引证Frank Macfarlane Burnet爵士在20世纪70年代的说话，他说，新疾病的呈现遥遥无期，“盛行症的未来将十分暗淡”。
虽然高收入国家把医疗保健的要点转向了非感染性疾病（这些疾病对本国公民的健康构成了相当大且日益沉重的担负），但感染性疾病并未消失。疟疾和结核病等一些当地性盛行症不易被消除，而新式的盛行性与大盛行性疾病又呈现了。埃博拉病毒是在20世纪70年代初次被发现的，艾滋病病毒是在20世纪80年代，尼帕病毒是在20世纪90年代，SARS病毒和MERS病毒是在21世纪初，此后又发现了更多的病毒。盛行症盛行病学范畴的研讨远未变得“十分庸俗”，它有时乃至难以习惯疫情的展开：早在1990年，倍受尊敬的研讨人员就运用19世纪的盛行病学“规律”来猜测艾滋病的盛行，可是事实证明这些猜测值被大大轻视了。其它范畴的展开为盛行病学的展开供给了新机遇。2001年，《国际盛行病学期刊》的修改们寻衅地问道，假如有一天，基因组学解说疾病的才干超过了盛行病学家描绘疾病的才干，那么盛行病学的研讨是不是该完毕了。他们的结论是，基因组学有或许像一个世纪前细菌学理论的鼓起相同，对盛行病学产生活跃的影响。
自20世纪80年代以来，至少有150种影响人类的病原体被确以为正在呈现、正在从头呈现或正在进化，而抗菌素耐药性的不断添加，有或许使疟疾等曾经得到操控的盛行症变得无法治好，这也约束了咱们操控其盛行潜力的才干。人口改动在很大程度上推进了这一趋势：人类社会有史以来榜初次变得更城市化而非农村化，在人口稠密的区域集合了很多的人口（一般还有动物）。农业和林业实践正在改动人、动物和咱们各自栖息地之间的联络。国际各地的游览愈加快捷，因而移民、交易和游览使更多的人互相触摸，然后影响疾病的传达。气候改动对生态体系和环境有较大影响，尤其是在改动疾病前言的栖息地和迁徙习性方面。医疗体系单薄的国家不大或许在不危害日常服务的状况下敷衍多种紧迫需求或从中康复过来。国家结构和国家安排中的不公平缓不信赖加重了公民的软弱性。抵触添加了盛行病的危险，使得应对盛行病简直是不或许的。
自2000年以来，国际上迸发了几起埃博拉疫情（包含前史上最大的两次），更不用说SARS、MERS、Nipah、甲型H5N1流感病毒、黄热病、寨卡病毒（ Zika）和登革热的继续传达了。各种盛行病互相堆叠、互相磕碰，但全国际现在尚无才干应对多种公共卫生突发事情构成的日益沉重的担负。因而，为盛行病做预备，需求将全球卫生、经济和政治体系整合起来，就像将盛行症盛行病学、改动研讨和开发、社区参加整合起来相同。
盛行病代表着跨越国界和整个社会的一同危险。医疗体系、日常保健、对政府的信赖、游览、交易和商业，全部这些都会在疫情期间遭到损坏。面临如此广泛的危险，预备作业和应对作业有必要由国家全权负责和领导，得到国际上的支撑，并在全社会推广。一些举动已开端树立结构，以完成这种和谐。例如，世卫安排的大盛行性流感防备结构（ Pandemic Influenza Preparedness Framework）集结了各国、各行业、其他利益攸关方和世卫安排，以施行全球性的大盛行性流感防备和应对办法[3]。
应对疫情的要点是通过国家和区域的公共卫生安排树立和谐的区域和国家专业常识、资源和才干。这就给自身带来应战：安排办理、领导才干、协作和干涉办法有必要无懈可击，不然不端行为或许会激增。乱用应对疫情的资金、资源和人力自身便是令人厌恶的，这也会危害公民对应对疫情安排的信赖，然后延伸疫情的迸发。
办理的要害组成部分包含提早起草方针，并愿意在盛行病期间履行这些方针以搜集和同享数据。这些方针有必要满意灵敏，以使受影响的社区和国家可以保存对应对办法的自主权，一同运用国际专业常识来寻觅尽或许最佳的应对办法。办理还应包含疫情迸发期间疫苗和医治的赞同流程。可是，很显然，领导、办理和施行的重心有必要放在最需求的当地，这样才干实在发挥领导、办理和施行的效果。
1971年，Julian Tudor Hart提出了逆向照顾规律（inverse care law）：“优质医疗照顾的可得性往往与服务目标的需求成反比”。相似于逆向照顾规律的常识可以应用于公共卫生和盛行病学方面。传统上欧洲和美国更倾向于运用这些范畴的专业常识。当然，高收入国家也不能免遭与盛行病相关的损坏，特别是在流言传达和对当局和公共卫生安排日益不信赖的年代。可是，重心有必要搬运，使得具有全球代表性的分布式协作中心网络可以一同掩盖实际中迫切需求这些技术的区域。国际协作依然是重要的；可是，加强中低收入国家的盛行病学、公共卫生和实验室才干也至关重要。协同的干涉办法不该仅限于严峻疫情迸发时，而应归入惯例的互动中。
区域和国家疾病操控中心发挥越来越大的效果，可以支撑才干、资源、专业常识和办理。美国疾病操控中心（Centers for Disease Control，CDC）除了维护美国人口外，还在国际各地供给其专业常识。2004年，欧洲疾病操控中心开端运作，2015年我国疾病操控中心开端运作，2017年非洲疾病操控中心开端运作。这些中心之间的网络和联络加强了它们的全部作业，并对中低收入国家的公共卫生体系产生了活跃影响，当然，它们在改进数据同享和实验室运用方面还有更多作业可以做。
在19世纪30年代席卷欧洲的霍乱浪潮中，整个欧洲大陆都产生了骚乱：医师、护理和药剂师被杀戮，医院和医疗设备被损坏。今日也有相似的报导，一般来自那些事前没有与公共卫生安排活跃协作的社区。因而，国家或国际的公共卫生团队仅仅为了应对一种“新的”疾病，社区和这些团队之间的协作，不能伪装互相信赖，而有必要两边都互相信赖。社区有必要在疫情迸发之前就开端参加，保证患者、其家人和其社区成为全部公共卫生的中心，这关于成功防备和应对盛行病至关重要。没有社区的支撑，就没有公共卫生。
例如，假如有更多的国家和区域公共卫生安排树立根据社区事情的监测体系，这将改进疾病事情的前期发现。社区是榜首个知道什么时候产生了反常事情的团体，因而，训练和发动社区志愿者陈述这类事情，是敏捷发现疾病并从本源上操控疾病的一种低成本高效益的办法。这也将有助于保持社区和应对疫情的安排之间的协作。此外，改进社区和公共卫生体系之间的信息流，有助于更好地了解当地社会网络，以追寻个人和当地之间传达链，作为其它追寻手法的弥补。信息流中的一环或许是社区自身，也或许是看到一群患病的动物的兽医，或许是在底层医疗中照顾患者的护理和医师，或许或许是在公共卫生安排中常常被忘记的团队，例如在重症护理安排中作业的团队；令人震惊的是，Nipah、SARS、MERS和甲型H5N1流感的榜首个病例都是由重症护理安排的临床团队发现的。
一个具有包容性的、包含全社会的办法是具有应战性的，在产生抵触的区域或抵触产生后的区域，这些应战或许会更大。战役和抵触添加了盛行病的危险，由于人们四处逃避暴动，医疗服务变得愈加难以保持；并且战役和抵触使公共卫生应对办法简单遭到搅扰，然后下降其有用性。并且，交流不畅、互不信赖、疾病会和暴力互相滋长，构成恶性循环。可是，即便是在不稳定的状况下（例如2018年8月埃博拉疫情在刚果民主共和国的北基伍省和伊图里省延伸），让当地社区参加公共卫生应对依然是最重要的。在政治不稳定的环境中应对盛行病将变得愈加遍及，这似乎是不可防止的。技术娴熟的商洽人员及维和人员有必要更好地融入应对小组，因而，相同至关重要的是，受影响社区和外部应对人员有必要对这样具有应战性的作业环境有更深化的知道。
社会科学家长时刻以来一直在将他们的技术和常识应用于盛行病的应对，近年来他们的效果越来越显着。社会科学以社区为要点，使盛行病的应对变得人性化，协助人们添加对防疫作业的了解，并提醒防疫作业或当地应对举动与传达危险之间的联络。人道主义举动社会科学途径（Social Science in Humanitarian Action Platform）现已成功地向大众供给盛行病产生地的快报和简报。全球盛行症防控研讨协作安排（Global Research Collaboration for Infectious Disease Preparedness）也树立一个社会科学研讨赞助者论坛来推进该范畴的研讨，他们知道到，在疫情的预备和应对中社会科学常常缺位，或许过后才想起来用社会科学来处理一个本应该被预见的问题。盛行病应对者和社会科学家怎么充沛运用互相的专业常识？社会科学的数据怎么习惯应对盛行病的更广泛的信息架构？关于这些方面，咱们仍有许多东西要学习。
例如，21世纪运用行为监测来应对疾病迸发将是至关重要的。行为监测有助于进步对艾滋病病毒的知道，对确认艾滋病病毒感染的高危险人群十分要害。在咱们应对未来的盛行症时，人类行为将继续发挥重要效果。例如，西非的埃博拉病毒迸发或许始于2013年12月之前，可是花了几个月的时刻才发现在医院传达和传统的埋葬做法是其敏捷传达的首要原因。
移动电话、无线网络连接和交际媒体活动的日益遍及，进步了运用这些东西来搜集数据进行剖析（如盛行病学研讨、确诊、埃博拉疫情期间的人口活动剖析或流感发病率的实时剖析）的或许性。未来在猜测技术、机器学习和人工智能方面的展开将为走向“精准公共卫生”带来更多时机（如方框2所示）。
可是，运用人们供给的数据正遭到严厉的操控，并且，假如没有在国家级别上证明监测体系的全体有用性，压服各国出资一个新的监测体系将是一项应战。即便如此，根据技术的处理计划也应与根据社区的计划和其它现有的盛行病预备和应对体系集成在一同，由于在不同国家、区域和社区之间完成标准化时，监测作业更为有用。为此，科研人员正在开发一套指南和敞开获取的标准化东西，用于陈述疾病病例、赞同书、标准操作程序和训练资料、通过恰当验证的确诊办法以及咨询公共卫生和兽医卫生质量保证小组的途径。市民参加数据搜集的上升趋势也值得鼓舞——运用蚊子辨认程序可以搜集到远超出监测惯例蚊子搜集到的数据。这样，市民就可以将信息输入到公共卫生体系中，并且反应回路供给了一种快速直接的办法，向市民供给他们可以采纳的或许举动的详细信息。
基因组盛行病学范畴的快速展开不只或许有助于确诊和监测，还可以供给信息，以盯梢埃博拉等病毒在盛行病期间的演化。有时候，它可以比传统的盛行病学更好地检测到疫情的迸发，这说明有必要把这些东西放到同一个东西箱中。2018年尼日利亚迸发大规划拉沙热（Lassa fever）疫情，在这期间，实时基因组测序供给了清晰的依据，标明这种快速增加不是由于单个拉沙病毒变异，也不是由于继续的人际传达。相反，这次疫情迸发的特征体现在地理上构成病毒多样性，由于首要河流阻止了啮齿类动物宿主的搬迁，这些发现关于操控疫情至关重要。
在中低收入国家，在区域和国家两级，用恰当的生物信息剖析技术来进行实时测序，这种才干的展开和保持将是一项应战。此外，对相对高科技才干（如实时测序）的出资正遇到其它更为根底的需求的竞赛，例如初级实验室的设备和训练。中低收入国家还有必要在各种盛行病之间培育政治参加：假如缺少政治志愿，即便有建造才干，在疫情期间供给技术和实验室支撑也是不足以应对疫情的。可是，假如有恰当的预备，并且有可获得且可信赖的数据同享和办理机制，资源有限的实验室或许可以在二十一世纪发挥效果。
疫苗接种是最有用的公共卫生干涉办法之一，有必要鼓舞研制疫苗的新式战略，例如自2015年以来埃博拉疫情期间运用环形接种法作为临床实验规划。在2013-2015年西非盛行病迸发之初，根据长时刻的临床前研讨前史，候选疫苗现已在开发中，但还要及时进行临床实验才有用，这依然需求做很多作业。2015年，寨卡病毒在国际上初次被公以为或许导致出世缺点的病原体，其时简直没有任何研讨，也没有处于研制后期的疫苗。两年半后，虽然仍存在进一步展开的应战，但已有三项 I 期临床实验陈述了成果。这类产品缺少高盈余的商场，这意味着制药公司缺少在盛行病之间展开这项作业的动力。比如盛行病防备立异联盟（Coalition for Epidemic Preparedness Innovations）这样的安排正试图活跃地损坏盛行病疫苗的融资形式，而国际和谐小组（International Coordinating Group）维护着脑膜炎球菌疫苗、黄热病疫苗和口服霍乱疫苗的库存，以最大程度削减由于生产才干有限而构成的潜在延误。
相同，假如要运用研讨性医治办法或疫苗来应对某种盛行病，就有必要事前与处在危险之中的社区一同规划道德原则，办理知情赞同并将道德原则引进临床环境中（如方框3所示）。一旦计划可行，应立即创立临床实验规划。重要的是要考虑怎么将得到的数据添加到曾经的实验中，并影响未来盛行病的实验办法。例如，2013-2015年埃博拉疫情期间的研讨使医治药物取得了展开，现在正在刚果民主共和国继续迸发的疫情中实验该药物。盛行病期间和盛行病之间的科学展开有必要与其它作业流相匹配，例如供应链物流的预备和与高危人群的交流。有必要为未来的一系列疫情拟定计划，以进行习惯性的、多年的、多国的研讨。相似的计划需求继续进行临床前研讨，以保证未来有疫苗和医治计划可以运用。
“一体化健康（One Health）”一词标明人类、动物和生态体系的健康是严密相连的，需求在互相的布景下进行研讨（如图3）。环境的改动，不管是天然的仍是人为的，都会以多种杂乱的办法影响病原体、病毒前言和宿主之间的互相效果，使得当地病、盛行病和人畜共患病的产生或削减难以猜测，而动物疾病的盛行或许对社区获取食物构成应战。由于野生动物和家养动物中有很多的病毒、细菌和寄生虫，对潜在的人畜共患病的监测成为“一体化健康”盛行病规划的一个固有部分。现在，国际各地的许多安排和国家都在运用优先级排序东西，例如美国疾病操控中心或联合国粮食及农业安排开发的优先级排序东西，以此来确认和优先考虑所注重的人畜共患病。一个前期的先例是，世卫安排、粮农安排和国际动物卫生安排在2004年就呈现的人畜共患病进行联合洽谈。了解人畜共患病宿主中的疾病生态学或许有助于产生猜测人类疾病危险的办法，然后为智能前期预警监测体系供给根底。
在盛行病学研讨、疫情预备和应对方面资源有限的单个国家有必要自己决议优先级。可是，盛行症并不会止于边境。相同地，”一体化健康”的跨学科性质意味着存在多个不同的视角，不同部分可通过这些视角评价危险和优先级。不管是人类健康仍是动物健康，不管是生态学仍是社会科学，咱们有必要考虑到多方面的要素，这样“一体化健康”的办法才干起效果。
盛行病不只仅构成逝世和虚弱：它们添加了医疗体系和医疗作业者的压力，并从与该盛行病没有直接联络的服务中汲取资源。这或许会在公民、政府和医疗体系之间留下不信赖的后遗症，虽然疫情后也有发现更活跃的成果：加强了社区与公共当局之间的联络。据估量，西非埃博拉疫情的悉数社会和经济价值高达530亿美元，其间包含对医疗作业者的影响、17000名埃博拉幸存者的长时刻状况以及西非以外区域的医治、感染操控、筛查和人力布置的费用。跟着医疗资源越来越多地用于应对埃博拉疫情，入院人数下降，其它疾病构成的逝世人数显着添加，估量费用添加了188亿美元。具有强壮医疗体系的高收入国家可以接受这种压力，但在低收入国家，这种压力或许很快到达临界点。
埃博拉病毒简直夺去了几内亚1.5%的医师、护理和助产士的生命，塞拉利昂是6.85%，利比里亚是略高于8%。比较之下，这些国家的人口逝世率在0.02%至0.11%之间。估量该丢失对产妇逝世率的影响，成果标明，自该盛行病完毕以来，每年或许有数千名妇女死于临产。除了如此多的医护人员惨死外，人们在疫情期间不太或许运用儿童或成人的医疗服务，这标明人们对医疗安排的信赖度下降，乃至是忧虑。最近，在刚果民主共和国一些受2018年埃博拉疫情影响的区域，医疗安排推出了免费的非埃博拉医疗服务，导致了很多的需求。可是，医疗安排没有额定的满意的资源来满意这么多人，这或许导致医院内感染。
在疫情宣告完毕之后，幸存者也需求得到长时刻的照顾。在巴西，有3000多名儿童出世时患有小头变形症，由于他们的母亲在怀孕期间感染了寨卡病毒，这个集体的数量还在增加。盯梢这些儿童的生长状况有助于添加对感染寨卡病毒的影响的了解，并有助于确认受影响家庭或许需求的医疗和社会支撑，由于许多儿童在生长进程中会呈现严峻的发育缓慢。
二十一世纪盛行病带来的应战是实在的，并且在不断改动：抵触、赤贫、气候改动、城市化和更广泛的人口改动将加重未来的盛行病。在咱们的应对办法中，咱们不能把盛行病看作是离散事情，而是应该看作是有相关的周期，并为之做好预备，即便咱们无法猜测详细的疫情。接下来的应战是在正确的时刻，正确的区域，正确的规划上挑选正确的应对办法。需求多加着重的是，汲取和运用每一个事情的活跃经验，防止导致消沉成果的经验。
咱们训练从业人员和研讨人员的办法有必要改动，这些人员来自与当今盛行病相关的各个范畴。现代的可以描绘盛行病特征的办法，以及操控盛行病的最佳办法，有必要逾越对盛行病学的狭窄界说，这种狭窄的界说在各个学科之间存在人为的妨碍。相反，它有必要可以整合各种既定的和新式的科学、人文、政治、交际和安全范畴的东西和实践。咱们以为，这种做法有必要成为国际各地公共卫生学校课程的标准。
不只要训练新一代的盛行病学家，使他们把握技术、常识和网络，以辨认和运用全部可用东西，协助他们有用展开作业，还有必要调整应对盛行病的全体架构。只要这样，咱们才干保持全面的有用的应对办法，包含防备和研讨，以便不管产生什么状况，咱们都能遏止盛行病，维护公民的生命。