拨云见日揪出一例不明原因发热的罪魁祸首
由于现代人的生活上的压力和生活小习惯的改变，结缔组织病的患者人数呈逐年增长的趋势。而该病在早期又非常容易被当做“小毛病”忽视，结缔组织病的病因和发病机制复杂多样，大部分疾病的确切病因尚未明确，一般认为是在遗传因素、免疫因素、外因等多种因素共同作用下，多种炎症介质和细胞因子导致的免疫损伤。
此病好发于亲属患有此类疾病者、免疫功能紊乱者以及生育期女性，可由感染、药物、过度劳累诱发。结缔组织病与性别也有一定关系，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，女性患病率明显高于男性。因此，针对风险人群尤其是女性，早期的筛查预防是很重要。以下是我们在日常检测中发现的一例此类疾病的小故事和大家一起分享。
患者，女，37岁，以“水肿1周余主诉”为主诉收住入院。病例特点：1.女性，37岁，急性起病；2.平素身体良好；否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史；否认“肝炎、结核”等病史；曾于2015在外院行胆囊切除术；否认外伤史；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会进行。
1周前无明显诱因出现颜面部浮肿伴双下肢水肿-水肿呈对称性、指凹性水肿，休息后无明显缓解，伴全身乏力，伴夜尿次数增多（4-5次/液），关节不适伴发热症状、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、皮疹、等不适，当地诊所行输液治疗（具体不详），上述不适症状无明显缓解，未诊治，今自觉上述不适，为进一步诊治入我院。
患者以“水肿1周余”为主诉收住入院。最初排查以肾病综合征及糖尿病肾病为两个主要方向，经查相关生化指标发现患者血清总蛋白降低，肾功能及尿微量蛋白、尿蛋白指标均异常增高，提示大量尿蛋白漏出合并低蛋白血症-符合肾病综合征的临床表现。
患者血糖水平正常且糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征常见于糖尿病病程10年以上，患者发病急无糖尿病病史且目前血糖水平正常。以此鉴别出患者肾病综合征的可能性较大。
经治疗一周后，反应患者给予补充白蛋白、抗凝调脂等对症支持治疗后状况稍有改善，但不容乐观的是患者同时出现了不明原因的发热、关节肌肉疼痛等症状。同时患者的淋巴细胞亚群检测结果的异常引起了实验室人员的注意，从患者的淋巴亚群检测中能够准确的看出患者总T淋巴细胞增高，而辅助性T细胞（CD3+CD4+）与抑制性T细胞(CD3+CD8+)出现比例倒置的现象，业内常言道“细胞免疫主看T,4/8失衡没好戏”。此时，一团“疑云”在心中闪现，难道患者存在自身免疫性疾病？
继续查看电子病历发现该患者的病程特点，患者育龄期女性、起病较急、入院时表现有关节不适等症状、后期治疗过程中又出现不明原因发热。但风湿免疫性疾病和系统性红斑狼疮都存在以上典型症状，如何鉴别出最终的“罪魁祸首”还是要继续从繁杂的蛛丝马迹中逐一排查。
首先，二者发患者群不同：类风湿关节炎的发患者群以女性多见，但是发病年龄相对较晚，以30-50岁的女性多见。而红斑狼疮虽然仍然是以女性为多见，但发病年龄相对更早，以15-45岁的女性多见。
临床表现不同：类风湿关节炎是以对称性的小关节受累为主要特征，类风湿患者出现关节损伤较为显著，100％患者会出现关节临床表现。此类关节炎如果没有经过很好治疗，可出现关节骨质破坏、关节变形的情况，严重的还能致残。
而红斑狼疮患者临床表现主要为全身多脏器受累表现，如皮肤皮疹、双肾病变包括血尿、蛋白尿、血液系统受累等症状，红斑狼疮出现关节受累患者相对较多，可以有大关节，也可以有小关节，但不可能会出现类风湿疾病导致关节变形毁损情况。
自身抗体检查不同：风湿免疫性疾病的患者多以RA阳性和抗CCP、AKA阳性为主要特征，而狼疮的患者以抗ANA抗体、抗Sm抗体(Sm)、抗双链DNA抗体IgG(dsDNA)抗体阳性为主要特征。该患者结缔组织病变的可能性大。需要完善抗核抗体谱等特异性抗体检查来进一步明确诊治。
结合患者的发病特点、临床症状以及自身抗体检测报告，初步判定患者为系统性红斑狼疮的可能性大。为进一步明确最终诊断，建议临床肾穿刺活检，狼疮性肾炎VI型，活动期。至此，经过一系列的筛查诊断终于“云开雾散”见曙光。
后续追踪：予补充白蛋白、控制感染、及时给予激素冲击甚至血浆置换进一步控制结缔组织病,患者发热得到控制，不适情况得到非常明显改善。
在自身抗原产生的过程中，凋亡修饰和分子模拟是细胞内分子成为自身抗原的两种机制。当细胞开始凋亡，由于不同酶系统的上调，蛋白质进行翻译后修饰。这些修饰过的蛋白质集中在凋亡细胞的表面泡中，可供免疫系统使用。u70kDa抗原的凋亡修饰被认为是MCTD的特征。
抗原由抗原提呈细胞呈递给T细胞，T细胞释放细胞因子，进而刺激B细胞产生抗体。外周血中循环的抗U1-RNP抗体、抗U1 70kDa抗体和抗U1 70kDa反应性T淋巴细胞是MCTD的标志。抗U1-RNP及其抗原在MCTD发病中发挥作用，是MCTD的生物学标志。
一般来说，所有免疫相关的疾病的病因大多认为与感染有关，与遗传和生活环境和情绪变化也有一定关系，但目前还不能明确。结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同特征，如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），病程长，病情复杂，可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等。
那么结缔组织病为啥说它缠绵难愈呢？因为结缔组织病属于风湿免疫疾病，是一种慢性病，目前尚无有效根治的医疗手段，只可以通过药物控制疾病进展，尽可能的避免进展带来脏器损害。结缔组织病控制稳定后生活与常人无异，对工作、学习没有一点影响。但是如果不加干预听之任之，则会累及内脏，治疗更加麻烦。因此，发现早期症状如关节痛、雷诺现象、肌肉痛等，一定要早诊断，早治疗，阻止疾病进展。
检以求真，验以求实。这是我从事检验工作多年对自己树立的个人要求和职业准则！我热爱自己的工作，它让我在长年累月的平淡中发现亮点，并促使我以临床治疗为方向不断地去探索求知。多年的经验积累让我明白任何疾病的发生发展都不是一蹴而就的，只要和临床紧密配合早发现早治疗，那么就会给患者带来更多的希望。这就是我们检验人的初心和存在感！
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