年间人口预期寿命的延长，最主要是通过降低儿童死亡率来实现的。成人死亡率的下降因素，或者促使成人和儿童死亡率降低的共同因素，都很重要，但是相比之下，导致儿童死亡率下降的因素更为关键。
儿童死亡率的下降和新药物的出现，比如与抗生素、磺胺类药物、链霉素之类并没有太大关系。之所以这样说，一是因为在这些药物出现以前，儿童死亡率就已然浮现下降的趋势；另外则是因为，这些新药的出现，并没有导致相关患者的死亡率一下子就下降。社会医学的创始人——英国人托马斯•麦基翁曾经用一系列图表证实，在有效治疗方式出现之前，一系列疾病的死亡率就已经在下降了，而在这些治疗方式出现之后，疾病的死亡率几乎是以与之前同样的速率在下降。麦基翁本人也是一名医师，他认为药物其实并不是很有效（他甚至说，医生的地位越高，能起到的作用可能越小），人类健康改善的根源在于经济和社会的进步，尤其是营养水平的改善和生活条件的优化。麦基翁是医师队伍里第一个认为自身职业对公众健康意义不大的人，他本人也因此转而更多地关注社会病症，比如贫困与匮乏对健康的影响。他认为这些才是人类健康不佳的最终的原因。麦基翁认为，生活物质条件逐步改善，比如更好的饮食和更好的居住条件，比任何的卫生保健甚至医疗措施都更重要。如今，与时俱进之后的麦基翁观点，仍然具备极其重大意义。而认为健康是由医学发现和医学治疗所决定的一派，和认为健康是由人所生活的社会条件所决定的一派，至今也没有停止争论。
显然，营养水平的提高是儿童死亡率下降的一个主要的因素。在18世纪和19世纪早期，英国人所摄入的卡路里远远低于所需，儿童的生长潜力因此不能得到完全开发；成人所摄入的热量也没办法保证他们身体机能健康，更不足以满足他们从事高回报的体力劳动所需。人们长得瘦弱矮小，且几乎一生都保持类似身高。在整个历史中，如果出现营养短缺，人类就会以避免长得过壮过高来自己调节适应它。长得矮小，是童年时代饮食摄入不足的一种结果，同时，矮小的身材也代表着消耗更少的热量就可以维持生存。与长得高大的人相比，身材矮小者更能适应食物短缺的生活。一个身高6英尺、体重200磅的人想要在18世纪活下去，类似于一个不穿太空服的人想要生活在月球。整体看来，整个国家的民众只有少数的饮食使他们能够长到我们今天的身材。18世纪身材矮小的工人们被深深地困在一个营养不足的陷阱中。他们的身体条件太差，所以赚不到钱，而如果他们不工作，就没有钱吃饭。
农业革命出现之后，这个营养不足的陷阱开始崩塌。人均收入开始增加，而这或许也是人类历史上第一次出现的营养水平稳步改进的可能。更高的营养水平，让人类能长得更高更壮，从而生产力也得以提升。这就开始了一种健康改进与收入增长的协同效应，两者相得益彰。当儿童身体成长所必需的营养不再缺乏时，其脑部就能发育完全，因此，这些身材高大、生活优越的人就可能变得更聪明。这就进一步促进了经济稳步的增长，更促进了良性循环。高大强壮的人寿命更加长，营养状况良好的儿童死亡率低同时也更能抵抗疾病侵袭。这就是诺贝尔经济学奖得主罗伯特•福格尔和他的合作者经过多年努力得出的一种解释。
人类的营养水平毫无疑问已经获得了改善，而人类的身体也长得更为高大、强壮、健康。但是，饮食改善并不能全部地解释儿童死亡率的下降，仅仅关注这一点，就是低估了疾病控制的重要性。不仅如此，这样的视角也夸大了市场经济的作用，而低估了疾病控制背后的集体协作和政治努力。理查德•伊斯特林就以令人信服的论据指出，当我们试图将健康水平的进步同经济稳步的增长联系起来的时候，这本身就错了。在西北欧不同国家，儿童死亡率的下降时间就惊人的一致，这根本没办法用经济稳步的增长来解释，因为这些国家经济稳步的增长的起步时间很不一样。在20世纪，心脏病防治水平在不同经济情况的国家也都出现了几乎相同程度的改善。如果认为饮食本身很重要，那为什么在1750年以前，那些吃得更多更好的英国贵族，寿命却和普通民众的差不多呢？人口学家马西姆•利维巴茨在几个欧洲国家也发现了类似的情形：修道院里饮食条件更好的僧侣，寿命也和其他人没有差别。饮食或可以使人们远离某些类型的疾病，但一定不是一种可以治愈一切的疗法。有可能饮食更能帮助人类抵抗细菌性疾病，但是对于病毒性疾病则无能为力。当然，关于这一点，到目前还没有定论。
儿童死亡率下降以及随之而来的人口预期寿命延长，主要应归功于通过公共卫生措施对疾病的防控。这起初大多数表现在卫生条件和供水质量的改善上，继而是科学知识被实践应用。并且，通过集中科学化的措施，细菌致病理论也得到了广泛的了解和运用。针对一系列疾病的例行疫苗接种得到推广，而个人卫生与公共卫生的良好习惯也逐渐为大众养成。公共卫生条件的改善，需要公共机构的切实行动，而要做到这一点，就需要人们的政治参与并达成共识。尽管人均实际收入的增长，的确使得高成本的卫生改进项目更容易推行，但单靠市场的力量，健康改善没办法实现。在个人层面，疾病的减少，尤其是儿童时期腹泻类与呼吸类传染病的减少，改善了人类的营养状况，使得人们的身高、体能以及工作上的能力都得到提升。食物的摄入量很重要，但更重要的是净营养水平。净营养的概念是指在与病魔做斗争消耗掉一部分营养后，人体所剩余的营养量。腹泻自然会导致营养流失，而在与发烧和传染病做斗争时，也会产生营养消耗。在细菌致病理论被广泛认知后，卫生状况得以改善，而这也是1850年后西北欧和英国人均预期寿命延长的最根本原因。到了20世纪早期，这样的一种情况也在南欧和东欧出现。“二战”以后，全世界另外的地方的人口预期寿命也延长了。这一方面内容，我会在下一章中继续讨论。
英国工业革命使得成百上千万人口从乡村涌入曼彻斯特等城市。人们进入了以工业生产为主的新环境中，但是对于人口密集所带来的健康危险及其应对，却缺乏认知甚至完全不知所措。在乡村，即便没有对人类废弃物进行统一的规划处理，人还是能保持身体健康，但是这样的情况却不可能在城市发生。在新的城市中，人和家畜、拉车的马匹、供给牛奶的奶牛、吃垃圾食物的猪以及人的饮食同时处在一个狭小的区域内。工厂排出的有害废物，以及制革和屠宰等产生的公害也威胁着人的健康。饮用水常常被人类和其他生物的排泄物污染：处在工业革命时期的曼彻斯特，公共厕所的数量还不如古罗马时期的多。当饮用水水源地也被当成排泄物的处理之地时，自新石器革命以来的粪口传播链就被工业的力量放大了数倍。如此一来，城市的人口预期寿命就大大地短于了农村（这种情况在今天的贫穷国家仍在上演）的人口预期寿命。实际上，人们是转向了健康条件恶劣的城市，这就解释了为什么在19世纪初期，总人口的预期寿命直到1850年前，都没再次出现明显的延长。这些肮脏与危险的城市，这些“黑暗、邪恶的工厂”，最终使得身处污浊而精神沮丧的人们以实际的健康情况做出了反应，于是，地方机构和公共卫生官员们开始认真地考虑公共卫生问题。
卫生运动在最初没有正真获得新科学的指导。事实上，当时它所依据的是一种叫作“污秽理论”或者“瘴气理论”的疾病理论。这种理论认为，只要闻起来臭的东西，就对健康不利。这是错误的，而且同14世纪意大利治疗黑死病所采用的那些多半无效的方法相比，这种新理论的效果也非常差。严格地看，其实有不少例子能证明这种理论有效，因为如果污染排放物能获得安全处理，城市供水也没有发出臭气，那么人们得病的概率确实会下降。但是这种理论对于卫生问题过分重视，却对饮水供应问题关注不足。依照这种理论，伦敦的卫生机构将各户居民家中地下室里臭气熏天的小水坑抽干了，然后将废水排放进了泰晤士河，从而将霍乱病毒带入了供水的循环系统中。在若干年后的1854年，伦敦爆发了霍乱，原因就在于伦敦两个自来水厂中的一个从污水排放口的下游取水供给市民饮用。就这样，霍乱被一代人传给了另一代。另外一家主要的供水公司，在这之前不久将取水口搬到了水质更纯净的泰晤士河上游。当时的一位名叫约翰•斯诺的医师，绘制了霍乱死亡分布图，从而将霍乱的传播和这家供水公司联系在了一起，并得出霍乱是通过受污染的水进行传播这一结论。这是公共卫生历史上最早的“自然实验”之一，在我看来，这也是历史上最重要的实验之一。不过，斯诺后来又发现这一实验结果其实是不够确定的，比如，可能一家自来水公司服务的是有钱的客户，而有钱的客户能从别的方面得到健康的保护。这使该实验必须竭力排除其他导致这种结果的解释。
斯诺的新发现，加上德国人罗伯特•科赫和法国人路易•巴斯德后来的持续努力，使得细菌致病理论得以建立起来。在这样的一个过程中，他们也遇到了瘴气理论拥护者的种种阻挠。一个争论的焦点是，为什么有的人暴露于疾病之下却始终没得病？这一现象严重挑战了研究得出的因果关系和人们的认知。科赫在1883年分离出了霍乱弧菌，他指出，要想证明微生物的确是某种疾病的病因，则有四个条件需要得到满足，其中之一是，如果微生物在一个健康人身上寄身，则此人就应该患病。不过，1892年，著名的怀疑论者，同时也是瘴气论者的马克斯•冯•佩腾科弗发现了这个理论的缺陷。他把科赫从埃及带回来的一瓶霍乱病毒当众喝了下去，然而却只有轻微的不良反应。到底他为什么能够安然无恙，原因并不清楚。当时，为了尽最大可能避免胃酸杀死霍乱弧菌，他还特意喝了碱性苏打水。很多病原体只有在合适的条件下才会引发疾病，冯•佩腾科弗就持这样一种论调。他认为微生物必须先在土壤中腐烂，然后化为瘴气，最后通过空气传播而导致疾病。但这个理论，在1892年的汉堡霍乱大流行中被证明是完完全全错误的。同样是以易北河为水源，汉堡霍乱严重，但汉堡旁边的阿尔托纳，因为采取了水源过滤措施，并没再次出现霍乱疫情。冯•佩腾科弗口吞病毒的惊世之举，是在这场瘟疫之后，这让它看起来像是佩腾科弗的最后反抗。冯•佩腾科弗于1901年因精神抑郁而自杀身亡。
细菌致病理论的发现、传播以及应用，是英国和世界其他各地儿童死亡率下降的关键原因。既然孩子的生命得到拯救，那整个人类的幸福就有可能获得新的空间。霍乱可通过污水传播，细菌会引发疾病，这些基本的知识后来都变得尽人皆知。然而，这却并不代表依此而定的政策措施就会得到立即或很快的执行：一则是我们已看到，不是所有人都相信这些知识；二则，即便是人们真的相信了，要落实相关知识和措施仍然有重重阻碍。知识或许是免费的，但要把知识变成现实，却要花大量的金钱。建设安全的饮水供应系统，要比维修污水处理厂便宜，但也耗费不菲。更何况，建设还需要工程知识以及监控措施，以确保水源不受污染。污水需要得到妥善处理，使之不能进一步污染饮用水系统；但是，对个人和企业予以监督困难重重且经常遭遇。要解决这一个问题，需要有力的政府和有执行力的官员。即便是在英国和美国，粪便对水的污染问题，直到20世纪也还没有得到妥善解决。将细菌致病理论转变成安全的水和干净的环境，需要时间，需要金钱，也需要有能力的政府。在一个世纪之前，这不是说做就能做到的，即便到了今天，在世界的很多地方也依然是如此。
政治争取一向非常重要。历史学家西蒙•斯赖特就指出，在工业革命时期的城市中，淡水资源虽然到处都是，却被工厂霸占，城市居民无法饮用。就像以前经常发生的那样，新的福利成果没有被平等地享有，承担赋税的工厂主们，不愿意花自己的钱为工人们提供干净的水。斯赖特说，在工人们有了选举权之后，其政治联盟和流离失所的土地所有者们，终于起身抗争，要求建设净水公共设施。而一旦政治平衡被打破，工厂主们就见机行事了，城市之间也展开了谁比谁更卫生的宣传比赛。（我任教的普林斯顿大学，在当时也是如此。它宣称自己140英尺的海拔使它比其他疟疾横行的沼泽地区更适合年轻人居住。）当健康问题需要通过集体行动来解决时，不管是市政工程、卫生保障还是教育方面的问题，政治抗争也开始在其中扮演起重要角色。在争取水资源的事件中，我们看到，当工人阶级得不到投票权时，他们就没有获得干净的水的资格，而当这前一项的不公正被消灭之后，后一项的不平等也就被消灭了。
观念的传播和实践执行需要时间，因为人们需要为此改变自己的生活方式。在今天的富裕世界，几乎每个人都会在学校学到认识细菌的重要性，以及如何通过洗手、消毒、合理地处置食物和废弃物来避免细菌感染。但在19世纪末期，这些我们现在习以为常的东西，并不为大众所知，是在经过了许多年之后，这些新的认识才得以广泛传播，引发个人与集体行为的全面改变。人口学者塞缪尔•普雷斯顿与迈克尔•海恩斯指出，在19世纪与20世纪之交，纽约不同的族群之间，婴儿及儿童死亡率存在着巨大差异。例如，犹太人的宗教仪式对健康有益，而说法语的加拿大人却没有相关的健康保护举措。不过，在细菌致病理论被发现之前，医生子女的死亡率和普通人子女的死亡率并无不同，而在这一理论被发现之后，医生子女的死亡率就开始下降了。在美国，当时的酒店不给客人更换床单枕套。在埃利斯岛，医生要对移民群体进行眼部检查。他们用一种纽扣钩形状的工具来检查人们是否患有沙眼这种传染性疾病，但是他们却不对工具进行消毒。这种检查其实不是要阻止传染病进入，而是在传播这种疾病。现代的例子来自印度。在印度有一种传统的接生员，其职责主要是帮助产妇解决难产等问题。一个美国医生曾亲眼看见，一位接生员的接生技巧之成熟足以使她在美国发家致富；然而这位医术高超的接生员，在从一个产妇转换到下一个产妇的过程中，却从来不洗手。
像细菌致病理论这样的科学进步，并不是单独的发现，相反，它们都是相关发现的聚合，同时，新的发现都建立在先前科学进步的基础上。没有显微镜，细菌是不可能被发现的。但是，透过安东尼•范•列文虎克在17世纪发明的显微镜，我们只能看到高度变形的图像。色差的存在使得早期的显微镜几乎是个无用品。到20世纪20年代，约瑟夫•杰克逊•李斯特发明了消色差显微镜，通过多个镜片的组合，解决了图像变形的问题。细菌致病理论则使得大量的致病微生物被发现，这其中就包括炭菌热病毒、肺结核病毒以及科赫在德国实验室里发现的霍乱病毒。科赫是微生物学的奠基者之一，他的学生们继续前行，又发现了引发伤寒、白喉、破伤风以及腺鼠疫等多种疾病的微生物。紧接着，路易•巴斯德在法国发现了微生物是如何让牛奶变质的，并发明了巴氏牛奶杀菌法。巴斯德还发现消毒后的传染性微生物可以用来制作多种疫苗。（他还发明了马麦酱，要是没有这种东西，现代英国人几乎没办法生活。第六章我们会再具体讨论这项发明。）细菌致病理论还使得约瑟夫•杰克逊•李斯特的儿子约瑟夫•李斯特发现了手术中杀菌的方法。如果没有这种方法和麻醉剂，现代意义上的手术就不可能出现。斯诺、科赫以及巴斯德的贡献，不但使得细菌致病理论得以创建，同时也向我们展示了，理论是如何付诸实践从而达到维护公益目的的。
科学进步是提升人类幸福的关键因素之一，细菌致病理论只是其中的一个例子。但是，细菌致病理论逐渐被接受的过程也显示出，没有公众认可和社会的变革，新的发现和新的技术就无法发挥效力。我们也不能以为科学进步是天赐之物，可以凭空获得。工业革命及其引发的城市化后果，导致出现了很多原本在乡村中不存在的疾病，引发了对科学进步的需求，同时也为科学研究创造了条件。工业发展导致的粪口传播，使霍乱受害者的排泄物传播到了下代人的身体之中，引发了新的霍乱；不过这也为某些学者发现细菌的人际传播路径提供了机会。当然，这个过程并非是不可避免的。需要治疗并不见得就一定会有人提供治疗。但是，需求、恐惧，甚至在某些情况下，包括贪婪都对人类的发现与发明有巨大的推动作用。科学随其所在社会和经济环境的发展而发展，而这些环境也需要依赖科学知识的发展而发展。很多在细菌理论中作用关键的微生物，现在仍处在原始状态，等待我们去发现。细菌的繁殖方式、进化手段以及毒性强弱会随着被感染者的变化而变化。工业革命改变了成百上千万人的生活条件，改变了微生物以及微生物传染疾病的方式；与此同时，也为细菌理论的发展创造了条件。
能出生在富裕国家的人毕竟是少数，多数国家的民众并没有这样的运气。1945年以前，很多穷国还尚未能展开对传染性疾病的有效防控。但穷国面临的问题是，它们不应简单复制富国的道路，而应该加快步伐缩小差距。1850年时，细菌致病理论尚未建立，但100年之后它变成了一种常识。取得这样的进步，发达国家花了一个世纪的时间，而后进国家要取得同样的进步就不能还用这么长的时间。它们必须发展得更快。在这方面，印度是一个很好的榜样。今天，尽管印度的人均收入还只是英国1860年时的水平，但印度人的预期寿命已经长于苏格兰人1945年时的预期寿命。过去几十年，贫穷国家的婴儿死亡率下降极快，虽然各国之间的下降幅度并不均衡，但这仍使得成百上千万的儿童得以幸存，而这也导致了人口大爆炸的出现。1950年，全球还只有25亿人口，到2011年，全球人口达到了70亿（目前人口大爆炸现象已近尾声）。“二战”之后，贫穷国家与富裕国家的人口预期寿命逐步接近。自1850年起富裕国家与穷国所出现的预期寿命差距，终于在1950年之后出现了缩小的趋势。不过，由于新的疾病出现，这一差别后来又出现了新一轮的扩大迹象。在20世纪90年代，几个艾滋病情况最为严重的国家就出现了寿命倒退，以至于它们战后所取得的寿命进步全部被抵消了。
现在，很多国家仍然存在着儿童大量死亡的现象。在全球30多个国家里，5岁前儿童的死亡率仍然高于10%。但是，这些孩子并非死于艾滋病抑或其他无法治愈的疑难杂症，杀死他们的凶手仍然是那些在17、18世纪肆虐欧洲的病种：肠道或呼吸道传染病，或者疟疾。很早之前，我们就已经掌握了这些疾病的治疗方法，但可惜的是，那些死去的孩子出生在还没有能力防控这类疾病的国家。如果他们出生在英国、加拿大、法国或者日本这样的国家，肯定不会如此轻易地死去。
这种不平等的现象为何存在至今？为什么出生在埃塞俄比亚、马里或者尼泊尔这样的国家就会有如此大的生命风险，而出生在冰岛、日本或者新加坡这样的国度就会非常安全？在印度，虽然人口出生死亡率早就大幅下降，但是仍有大量的儿童营养不良；孩子们长得瘦弱矮小，完全与年龄不符，他们的父母也身处世界上最矮小的人群行列，其身高甚至还不及18世纪英格兰那些发育不良的成年人。贫困本是新石器革命所导致的一个后果，但印度已经是当今世界上发展速度最快的国家之一，为什么还有如此多的人口深受贫困之苦？
“二战”之后，在联合国所定义的世界不发达地区，仍有为数众多的婴儿和儿童死去。20世纪50年代初期，超过100个国家有1/5的孩子没有活过1岁。这些国家包括所有撒哈拉以南的非洲国家，以及众多南亚和东南亚国家。1960年，世界银行估计全世界有41个国家的儿童5岁前死亡率高于1/5，部分国家甚至要接近2/5。在20世纪50年代和60年代，世界多数地区的人口死亡率都还停留在英国一两百年前的水平。但是，改变正在酝酿。
“二战”后不久，人口预期寿命增长最快速的时期到来了。人口学家戴维森•格沃特金指出，1950年左右，在牙买加、马来西亚、毛里求斯以及斯里兰卡这样的国家，每年的人均预期寿命增长都会超过1岁，而且这种增速保持了十几年。毛里求斯的人均预期寿命从1942~1946年的33岁增加到了1951~1953年的51.1岁；在1946年之后的7年中，斯里兰卡的人均预期寿命增加了14岁。当然，这样的大幅增长是不可能持续的，因为它根本上还是由于婴儿与儿童死亡率的一次性大规模下降。儿童死亡率的下降，部分归功于青霉素的应用，也与磺胺类药物的使用有关，但是最主要的原因恐怕还是在于“病媒控制”的实现。通过化学等手段，可以消灭带病原害虫，从而达到病媒控制的效果。比如蚊子，尤其是携带疟疾病菌的疟蚊就是通过这种方式被灭杀的。不过，随着蚊子产生抗药性，而更高效的灭蚊药DDT也因为对环境有影响而被禁用（这主要是因为之前富裕国家在农业上滥用DDT），这就使得疟疾防控所取得的成绩遭到逆转。尽管如此，病媒控制对疟疾防治仍然功不可没，而在其他方面的后续进步，诸如免疫运动的开展，则不仅足以弥补其他方法失效的损失，还取得了更大的成就。
联合国儿童基金会是联合国专门负责儿童健康与幸福成长的机构，由于在儿童救助方面的贡献，该基金会于1965年被授予诺贝尔和平奖。在“二战”结束后不久，联合国儿童基金会就开始为欧洲的儿童接种包括肺结核、雅司病、麻风病、疟疾以及沙眼等在内的多种疫苗。除此之外，该基金会还资助了多个饮用水和卫生项目。1974年，世界卫生组织开始推行扩大免疫计划，这项计划主要是推广白喉、百日咳、破伤风疫苗（百白破三联疫苗），以及麻疹、脊髓灰质炎和肺结核疫苗。2000年，全球疫苗免疫联盟成立，这个联盟的主要目的就是要重振1974年的扩大免疫计划。近几年免疫运动的推进出现进展减缓的迹象，这或许是因为方便接受免疫与愿意接受免疫的人群都已基本被覆盖。死亡率得以保持下降趋势的另一重要因素是口服补液疗法的出现。1973年，在孟加拉和印度的难民营中爆发了一场霍乱，一种简便的将盐和葡萄糖加入水中然后口服的疗法却治好了脱水与腹泻，挽救了无数儿童的生命。虽然这种治疗方式很廉价，著名医学期刊《柳叶刀》却称赞它“或许是本世纪最为重要的医学进步”。急切的需求与科学上的大胆试验相结合，时常会带来治疗方式上的创新，这一点在口服补液疗法的发现上体现得淋漓尽致。
即便是在政府能力有限的国家，以上这些医学与技术上的进步也得到了推广应用。比如，国外来的专家或者是在国外专家指导下，相关人士都可以参与到对蚊虫的消除中，而世界卫生组织也可以利用当地的业余人员，通过短期半军事化的手段对当地群众进行疫苗预防接种。疫苗一般都价格低廉，而联合国儿童基金会或者世界卫生组织也都可以以极低的价格拿到疫苗。他们所推行的这类通常被称作“垂直健康项目”（vertical health programs）的健康普及运动，已经成功地拯救了亿万人的生命。还有其他的一些项目也属于垂直类项目，比如消灭天花的全动已经在世界范围内取得了成功；世界银行、卡特中心、世界卫生组织以及默克公司曾联合发起的消灭河盲症卫生运动以及尚在进行中的小儿麻痹症消灭运动也属于此类。
健康水平的进步不仅仅是医疗进步与公共卫生进步的结果，教育水平和收入水平的提升等也对健康的改善大有帮助。自“二战”结束以来，全球经济一直保持高速增长，很多国家的教育水平也随之得以改善，女性获得了更多受教育机会。我曾经对印度拉贾斯坦邦做过调查，在那里，接受调查的成年女性几乎都没有读写能力，但是，当我们考察当地女孩的上学人数时发现，在1986~1996年的10年间，印度农村女孩的入学率从43%上升到了62%。尽管有时候学校的教学质量很差，但即便是很差的教育培养出来的母亲也要比那些从未受过教育的母亲更有安全意识，更为值得信赖。来自印度和其他国家的大量数据证明，母亲受教育越多，孩子的生存能力和人生成就就会越多。此外，受过教育的女性倾向于减少生育数量，这样就可以有更多时间和资源去照顾每个出生的孩子。低生育率对女性本身也有好处，它降低了母亲怀孕与生育的危险，同时也使得女性有了更多机会去享受人生。
经济增长使得家庭收入增加，也为更好地养育子女创造了条件。经济增长也使地方政府和中央政府的收入增长，这样就为供水系统、卫生系统以及害虫根除等方面的改进创造了条件。截至2001年，在印度多数地区，超过60%的人口开始可以喝到自来水；而在20年前，能喝到自来水的人微乎其微。这不是说自来水就一定安全，但是喝自来水总比喝其他来源的水更安全。
塞缪尔•普雷斯顿是世界上对人口死亡率观察最为精确的人口学家，他在1975年提出，20世纪30年代至60年代的人口预期寿命增长中只有不到1/4是生活水平提高的结果，人口寿命增长的更主要原因，在于新的生活方式、新药物的应用以及预防接种和病媒控制的推广。普雷斯顿的这一结论主要是针对他所收集数据的一些国家，这些国家有不少在1945年就已经不在贫穷国家之列了。类似于第一章中图1–3那样的图表是普雷斯顿结论的主要来源。他进行了两个方面的计算，一是如果人口预期寿命与收入关系的曲线保持固定，而各个国家的预期寿命随着经济增长沿着曲线移动，那预期寿命将会出现怎样的增长（收入对健康水平改善的贡献）；二是预期寿命的增加有多少是来自曲线本身的向上运动（在生活水平没有改善的条件下，其他因素对健康改善的贡献）。
近期的很多学者认为，创新与经济增长对健康改善的作用基本持平，但是正如普雷斯顿所强调的，没有理由认为这两者的作用在任何时候都是一样的。那些挽救生命的重大创新，诸如抗生素、病媒控制、疫苗接种等，它们的问世既不可预见也非均衡有序。当一种医疗手段失效之后，谁也无法保证下一种就会马上出现。创新与经济增长，哪个因素对改善健康的作用更重大是长期以来一直争论不休的话题：一边是经济增长，另一边是治疗方式的创新；一边是市场，另一边是公共卫生措施，与此同时，教育又在其中扮演着提升双方效率的角色。如果贫困国家中存在的疾病是由贫困所致，贫困消除了这些疾病就能自行消失，那么，直接的健康干预所起到的作用就可能没有经济增长来得重要。按照这种解释，经济增长可能带来双重福音：一方面直接提高物质生活水平，另一方面增进健康。如果到今天，普雷斯顿的这一研究仍然有效（这样的一个问题我稍后将进行探讨），那么单一的经济增长就不足以解释一切，要实现健康的提升就必须进行一系列健康干预。我们可以注意一下普雷斯顿的结论与第二章的结论之间的相似性。在第二章，我们发现，欧洲与北美国家在1850~1950年间死亡率的下降，主要是因为发现了防控疾病的新手段，而经济增长的作用固然非常重要，却处于从属地位。
且不论这两者之间到底谁的作用更大，人口死亡率在下降是一个毫无争议的事实。联合国的报告指出，从1950~1955年至1965~1970年这15年间，世界上欠发达地区的人口预期寿命从42岁增加到了53岁。到2005~2010年时这些地区的人口预期寿命又增加了13岁，达到66岁。发达地区的人口预期寿命也在增加，但是增幅要缓慢很多。图3–1显示的就是世界不同地区的人口预期寿命增长情况。其中，最上面一条线显示的是北欧的预期寿命增长情况。在这里，北欧包括海峡群岛、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、冰岛、爱尔兰、拉脱维亚、立陶宛、挪威、瑞典以及英国。在图中，这些国家的人口预期寿命从最初的69岁增加到了21世纪初的79岁。这一方面的情况我将在下章进行详细讨论。再看其他地区，比如东亚（含日本）、拉美和加勒比地区、东南亚、南亚以及撒哈拉以南非洲，它们的人口预期寿命则都有超过10岁的增长。这样的结果就是，如今这些地区和北欧之间的预期寿命差距缩小了。撒哈拉以南非洲地区的人口预期寿命增长最少，但是它和北欧国家之间的差距也在缩小。图3–1显示，两者之间的差距从20世纪50年代的31.9岁缩小到了2005~2010年的26.5岁。
非洲和南亚的小部分地区（包括阿富汗）在人口预期寿命的增长上还有很大空间。在艾滋病蔓延之前，撒哈拉以南非洲地区的人口寿命增长就比其他地方的慢，而艾滋病的出现则直接让寿命增长出现停滞，在图3–1中这一点清晰可见。近两年抗艾疗法的出现和人们的行为变化使得情况有所改观，根据联合国的预计，非洲的人口预期寿命已重新进入增长阶段。不过，艾滋病感染情况最为严重的几个国家的确出现了寿命倒退到“二战”之前的情况。像博茨瓦纳这样的国家，良好的政府治理以及经济的成功曾使其人口预期寿命从48岁增加到64岁，然而在2000~2005年，由于艾滋病肆虐，该国的人口预期寿命下降到了49岁。津巴布韦的情况更糟糕，这个有着非洲最差政府和最差经济的国家，在2005~2010年的人口预期寿命比1950~1955年的还要低。根据世界卫生组织的统计，截至2011年年底，艾滋病在全世界已经造成了3 400万人口的死亡。这一现实告诉我们，疾病大流行显然不是一个过去时的问题，在1918~1919年的流感大蔓延之后，疾病大流行的情况依然在出现，而且不排除未来会有新的大规模疫情。
没有人知道艾滋病疫情是怎么出现的，但这并不奇怪，就像中国1958~1961年间出现的粮食饥荒，原因也没有人能够说清楚。关于这场饥荒的起源，我在本书第一章中做过讨论，而饥荒的影响则可以在本章图3–1中看得很清楚。我们之后很快会谈到中国，实际上，中国的模式有时候会很有效，因为它可以强力推进执行某些公共卫生政策，而如果是在西方民主体制下，这些政策措施可能会遇到极大的阻力。但坏的一方面是，这种体制也不能阻止一项错误政策的执行，哪怕这项措施会造成灾难性的后果。中国和印度的情形经常被拿来比较：中国并非西方式民主体制，但是政策执行非常有效；而印度是西方式民主体制，却经常无法有效地执行各项政策措施。不过，印度在英国统治时期经常出现饥荒，但是独立之后就再也没有出现过。
尽管艾滋病和中国的大饥荒导致了人口寿命的倒退，但图3–1证明，同半个世纪前相比，世界上大多数地区的人们还是获得了更好的生存机会。那么，今天的情况具体有哪些改善，还有哪些方面可以改进？要回答这个问题，我们应该看一下世界各地人的死亡原因——经济发展水平不同，人的死亡原因也各异，同时考虑在现有条件下，如何避免那些本可以避免的死亡。媒体经常披露各种耸人听闻的故事，称某些人是死于不可治愈的疑难杂症，如果真是如此，那我们需要的就是新的有效的治疗方法和药物。相反，如果人还是死于某些古老的疾病，那我们就应该问问，为何在已经有治疗方式的情况下，还会出现这样的问题。实际上，虽然我们肯定需要新的、更好的治疗手段，但真实的情况是，现如今世界上仍然有很多的儿童死于那些我们早已能防控的疾病。
表3–1是世界卫生组织统计的全球人口死亡率水平数据，其中不少数据都是估测，因此细节可能不可靠，但是这张表所显示的全景还是足够可靠的。表中，第二栏是世界整体的人口死亡率情况，第三栏和第四栏分别是低收入国家和高收入国家的相关情况。按收入进行划分的依据来自世界银行。以收入为标准，世行将世界上的国家分成了低收入、中低收入、中高收入、高收入四类。在这张表里，我只选取了低收入和高收入两个类别，这样做主要是为了突出世界最穷国和最富国之间的死亡率差距。低收入国家共有35个，其中27个来自非洲，其他8个分别是阿富汗、孟加拉、柬埔寨、海地、缅甸、尼泊尔、朝鲜和塔吉克斯坦。印度已经不在低收入国家之列。高收入国家有70个，主要来自欧洲、北美以及大洋洲国家，还有日本、一些石油产出国以及为数不少的岛屿国家。
表3–1的最上面部分显示的是儿童与老年人的死亡比例，此外，这里还显示了两种最主要的非传染性疾病——癌症和心血管疾病导致死亡的比例。心血管疾病的比例数据，包含心脏疾病和血管疾病两大方面，也就是说既包括心脏病也包括中风。第二栏的数值是全球的总体相关数据，第三、第四栏分别是低收入和高收入国家的数据。下面的数据是对死亡人数的简单统计，统计项目主要是那些在低收入国家导致人口死亡的各类疾病。
表中括号里的数字，表示每个年龄段人群占总人口的比例。表的底部则显示了每个地区的总人口数量。需要注意的是，占世界总人口比例最大的群体主要生活在中等收入国家，而这些在本表中是没有被体现的。在表的第一部分还有一个关键的事实需要注意，那就是数据表明，低收入国家儿童人口的比例远远高于高收入国家的儿童人口比例。贫穷国家的人口生育率更高，当人口增长时，就意味着年轻人更多，而整体的人口年龄也就会更年轻。在不少富裕国家，战后婴儿潮时期出生的群体已经进入老年，这使得表中60岁以上的人口比例增加。在低收入国家，0~4岁人口的数量是60岁以上人口的两倍多；在高收入国家，老年人口数量则是儿童数量的3倍多。所以，即便是这两类国家在健康方面承受着同等风险，它们的人口结构也决定了穷国儿童的死亡人数会更多，而在富国，老年人死亡的人数会更多。
从全世界整体来看，婴儿与儿童占总体死亡人口的比例是15%，60岁及以上的人口占的比例则超过50%。不过，富国和穷国各自的身体情况则完全不同。在贫穷国家，死亡人口中超过1/3的是5岁以下的孩子，老年人只有不到1/3。而在富裕国家，死亡人口中超过80%都是老年人，儿童占死亡人口的比例则极低。因为在富裕国家，绝大多数孩子都会健康长大成人，正常变老，自然死亡。出现这种差别，富裕国家老年人比例本身较高是一个原因，但这并不能解释全部差异。比如，穷国儿童人口的死亡率也比富国的高。流行病学转变是造成这种差别的重要原因。流行病学转变是指，随着一个国家的进步，其国民的死亡年龄也会随之延后。而人口的死亡年龄在从儿童期逐渐转向老年阶段的同时，其死亡的原因也随之从传染性疾病为主转向了慢性病为主。当低收入国家转为高收入国家以后，死于癌症、中风、心脏病等慢性病的人口比例会增加3倍。换言之，就是老年人主要死于慢性病，而儿童主要死于传染病。
现如今，贫穷国家人口的最主要致命疾病，仍然是曾经在富裕国家肆虐的传染病，包括下呼吸道感染、痢疾、肺结核，以及世界卫生组织所称的“儿童疾病”：百日咳、白喉、脊髓灰质炎、麻疹、破伤风。这几类疾病每年仍会造成近800万人死亡。其他导致穷国人口死亡的因素还包括疟疾、艾滋病（目前仍未有理想的治疗方法）、围产儿死亡、产妇难产死亡、营养不良导致的死亡（主要是缺乏食物而导致的蛋白质和能量摄入不足）和贫血（饮食中铁元素的摄入不足，素食主义者经常出现此种情况）。富裕国家的情况则大不相同，除了每年有35万老年人会死于肺炎外，几乎没有人是因为以上这些疾病而死的。由于医疗卫生条件改善，富国儿童死于痢疾、肺炎以及肺结核等病的风险已大大降低。对于富国而言，疟疾一直到“二战”之后还是一些国家的麻烦，但如今这类风险已经消失；但是在穷国，疟疾却依然是夺走儿童生命的最主要原因。抗逆转录病毒药物的使用以及性行为方式的改变，减少了艾滋病的致死率。全面的儿童免疫接种也使得儿童疾病基本被消灭。对产妇产前与产后的精心护理，使得围产儿和产妇的死亡率都降到了极低的水平。在富裕国家，几乎没有人会因为食物短缺而死，贫血也很容易被发觉，缺乏微量元素诸如铁之类的情况，也基本上不会大面积出现。
说到这里，问题来了。一个在穷国死去的孩子，如果是生在富国可能就不会死去，出现这样的情况，原因到底是什么？在富裕国家，相关的医疗知识可谓唾手可得，并且拯救了数以百万计人口的生命；但为什么在贫穷国家，这些医疗知识却没有正真获得广泛的传播运用？对于这些问题，最显而易见的一个答案是“贫穷”。实际上，我在表3–1中采取“低收入国家”和“高收入国家”这样的分类方式，就说明了收入是极为重要的因素。在历史的语境中，我们将痢疾、呼吸道疾病、肺结核以及营养不良等视为“贫困病”，而将癌症、心脏病和中风视为“富贵病”。在前一章，通过对18世纪与19世纪的追溯我们也发现，收入的的确确扮演了重要角色，有钱人一般能够获得身体所必需的食物，而经济发展也会为病媒控制、卫生条件与饮水条件的改善以及医院诊所的发展创造条件。但是，即便如此，认为贫困是一切问题的决定因素这种说法仍然是极不妥当的，不仅如此，如果过多地关注贫穷与收入的关系，甚至还会产生误导，使我们忘记什么才是最需要去做的，以及谁应该去做。
在这里，中国和印度再次成为值得研究的国家。按照世界银行的划分，中印已经不再是低收入国家，而分别是中高收入国家和中低收入国家。在20世纪50年代，中印两国处于世界上最贫穷的国家之列，但是，这些年它们的经济取得了飞速发展。全世界有超过1/3的人口生活在这两个国家，因此，认真去了解这两个国家发生的变化很重要。图3–2显示的就是在过去的55年，中印两个国家的经济增长与婴儿死亡率之间的关系。图中右侧的纵轴表示的是人均国内生产总值，以对数标尺表示。从图中可见，中印两国的经济在过去的几十年间取得了持续增长，其中中国的表现尤为突出。相比而言，印度在图中的前40年一直增长缓慢，直到1990年之后，经济增长才开始加速，尤其是在图中最后的几年，表现最为突出。中印两国的经济增长都得益于经济改革措施。在1970年之后，中国政府提高了农产品的价格，农民的种粮积极性得到鼓舞；印度在1990年之后取消了很多英国殖民时期的沉疴旧制。
随着中国和印度逐渐摆脱贫困，两国的婴儿死亡率也开始下降。同样的情况也出现在0~4岁儿童死亡率指标上，因此在图中我没有对这一指标特别加以展示。在中国，20世纪60年代的大饥荒导致人口死亡率的下降一度停滞。在当时，全国有1/3的新生儿童死亡（因为此图显示的是5年平均值，因此饥荒的影响在图中表现不明显）。但是这一事件之后，中国的婴儿死亡率就开始出现急速下降，并一直持续到1970年左右。在1970年之后，婴儿死亡率仍然在下降，但速度变得缓慢很多。如果认为婴儿死亡是贫困的结果，那么，随着经济的增长，儿童的死亡率就应该相应下降，但是中国的例子却与此相反。这并不值得大惊小怪。当中国政府决定以经济建设为中心之后，所有的资源就从其他地方转移集中到创造财富这个目标上。公共卫生和健康医疗上的资源投入也在被转移的范围之内，甚至那些原本从事蚊虫防控的人也因此转身为农民投入到了经济建设的大潮中。但在此之前，中国在公共卫生方面确实投入了巨力。一位英国医生把他1950~1960年这段时期在中国的工作经历写成了书，书的名字就叫作《要扫除一切害人虫》（Away with All Pests）。但是在推行经济改革之后，政府对公共卫生事业的关注就减弱至几近于无。当然这不是说改革不好，毕竟改革所带来的经济增长使得亿万人民摆脱了贫困，生活水平大幅提高。这种事实说明，经济增长并不会带来健康水平的自动改善。在中国，政策才是决定一切的关键。从结果上看，中国实际上是在用一个方面的发展和另外一个方面的发展进行交换。
和中国相比，印度的表现总是慢一拍，也更不起眼。印度的经济增长比中国的经济增长慢，而改革之后的表现也不够惊艳。此前，印度人均收入要高于中国人均收入，但是在21世纪初，他们的人均收入已经不及中国的一半（在第二部分我们会继续讨论这个问题，因为两者的对比数据似乎不够准确）。印度婴儿死亡率的下降趋势一直较为平稳，也没有和经济增长速度完全同步。在20世纪50年代初，印度每1 000个新生儿中有165个死亡，到了2005~2010年，这个数字降低到了52个。这一下降的绝对数值高于中国的同比数值。中国同期的千人死亡绝对数是从122降低到了22，从数字看，出生在印度还是比出生在中国危险。不过，虽然两国在经济发展上的差距很大，但同中国相比，印度在健康方面的表现并不太逊色。此外，印度也没有像中国那样推行强制性的计划生育政策。让•德雷兹和阿马蒂亚•森就曾指出，综合来看，南亚地区的表现实际上要比中国好。
中国和印度是两个各有其特色的国家，我们不能说在这两个国家被证明的事情在其他国家也必然适用，所以，在非洲或者其他比今日中国和印度更穷苦的国家，经济发展未必不是其人口健康水平改善的主因。不过，鲜有证据能证明，一个国家的经济增长越快，它的婴儿或者儿童死亡率也会下降得越快。图3–3显示出，婴儿死亡率的下降速度和经济增长速度几乎没有关系。为了得到公允的结论，我这里只看长期的变化。一两年的经济大发展恐怕不会对类似于儿童死亡率大幅下降这样的事产生很大的影响，这就好比大宗商品出口价格的大幅上扬，或许能让一部分人发财或者让政府增收，然而却不会对总体的经济繁荣产生影响。但如果经济增长能够持续几十年，那么如果它真的有效用，其影响力就会逐步显现出来。我们现有的数据存在一定局限性，不过这张图还是显示出较长一段时期内经济增长与死亡率下降的情况。在图中，每个国家的数据考察周期最少是15年，平均周期是42年，而最长的时间周期是1950~2005年，即55年。图中纵轴表示的是死亡率的年度下降数值，因此，数值越大说明情况越好。因为婴儿死亡率是以每千人的死亡数来计算，所以，在纵轴上的数字2（如印度所处的数值）就表示在数据覆盖的这段时间内（印度的数据时间跨度为55年），印度的死亡率已经下降了2乘以55，即每千人中死亡的人数减少了110人。富裕国家也在图中出现，但是由于它们此前的婴儿死亡率就很低，因此在后来的这几十年内，其婴儿死亡率下降的幅度并不大，在图3–3中，它们都集中于底部中心区域的位置，可以说，即便把这些国家的数据都排除在外，关于婴儿死亡率与经济增长关系的整体结论也不会太受影响。
图3–3给我们造成了一种经济发展和死亡率下降呈正相关的印象，但事实并非如此，出现这种印象只不过是因为图中圆点的大小与人口规模成正比。而给人造成这种印象的主要是中国、印度和印尼三国。这三个人口大国恰好经济增速相对较快，其婴儿死亡率下降也要快于平均水平。但是，既然我们要考察的是经济增长与婴儿死亡率下降的关系，那我们就不能被人口规模大小所干扰。我们现在的问题是：“经济增长更快的国家，婴儿死亡率下降也更快吗？”要回答这个问题，我们就应当对每个国家平等视之，不能区别对待。从这一思路出发，并在给予了每个国家相同的权重之后，我们会发现，其实经济发展和婴儿死亡率高低之间并无关联。至少从图3–3的这些历史数据来看，经济增长更快的国家，并没获得更高的死亡下降率。在图3–3可以发现很多相关的例子。从1960年到2009年，海地的经济实际上一直在萎缩，但是它的婴儿死亡率下降得比中国和印度还快，这一点非常让人敬佩。在我们的数据中，总共有16个国家的经济比之前下降了，然而它们的婴儿平均死亡下降率是1.5%，比177个国家总的婴儿平均死亡率下降幅度还要大。这显然说明，即便没有经济稳步的增长，婴儿死亡率也仍然可以出现下降。